国家医保局:对医疗保障基金的使用进行全流程监控

两库中,知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合;规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

《办法(试行)》明确,医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、雅博体育在线稽核等业务管理活动。医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

《办法(试行)》规定,省级、地市级医疗保障部门应建立健全内部管理机制,制定发现疑点信息对应的处理程序。处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节,每个环节应设置合理办理时限。医疗保障部门和第三方技术信息服务机构及其工作人员在“两库”建设管理工作中,应严格规范数据管理和应用,认真履行保密义务,不得向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据,确保数据信息安全。(完)

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